Gender-affirming surgery (MtF)

Absence of a vagina can have a profound impact on quality of life for cisgender women, and it is particularly significant for trans women (MtF). For these patients, creating a normally functioning neovagina—with satisfying sexual function and an aesthetically natural appearance—is essential.

Indications for reconstruction

Vaginal reconstruction is performed in cases of vaginal agenesis or other differences in sex development (DSD), in gender affirmation for trans women (MtF), and for defects resulting from oncologic surgeries of the genital tract or perineal trauma. Several surgical techniques are used; final outcomes depend on postoperative healing, baseline anatomy, and preoperative functional conditions.

• Popular surgical methods include:
• 1) skin grafts,
• 2) grafts of bladder, buccal, or penile mucosa,
• 3) perianal skin flaps,
• 4) local flaps from genital tissues,
• 5) intestinal flaps.

Skin grafts are often used because of their relative simplicity and the lower rate of complications.

In trans women with preserved penis and scrotum, using penile and scrotal flaps remains the method of choice. Ongoing debate among clinicians reflects the large number of described techniques, and there is still considerable controversy over which approach is best.

Indications and contraindications

The aesthetic, sensory, and functional outcomes of vaginoplasty vary between centers. Surgeons differ in skill, experience, and technique, and patients’ tissues differ in elasticity and healing capacity. Prior perineal surgery and postoperative complications—such as infection, blood loss, or nerve injury—undeniably affect the final aesthetic result. With the best outcomes, after full recovery it is often very difficult for other women—including gynecologists—to tell that a patient has undergone vaginal reconstruction.

We present our vaginoplasty technique based on inversion of penile and scrotal flaps in trans women (MtF). Penile-flap vaginoplasty has several advantages: penile skin used as a flap is less prone to contraction, has better innervation and sensitivity, and provides a hairless, naturally colored neovagina. A normal sexual life is possible after surgery, although satisfaction levels vary across patients. Psychosocial and psychosexual findings underscore the importance of surgical reconstruction and its impact on the patient and her partner after surgery. Postoperative complications can sometimes lead to physical or psychological problems; it is important that they are recognized early and corrected in a timely manner.

Planowanie i przygotowanie przedoperacyjne

Przed operacją SRS każda pacjentka musi się zapoznać z pełną informacją o leczeniu i wyrazić na nie zgodę, zgodnie ze standardem zaleceń opieki nad zaburzeniami tożsamości płciowej (SOC). Przedoperacyjna ocena każdej pacjentki obejmuje badanie kliniczne zewnętrznych narządów płciowych, USG i pełny profil badań laboratoryjnych. Pacjentka dzień przed operacją wymaga oczyszczenia jelita lewatywą. Dożylnie podaje się antybiotyki. Planowanie przedoperacyjne obejmuje oszacowanie właściwego rozmiaru i położenia neoclitoris na podstawie preferencji pacjentki. W przypadku owłosionej skóry prącia zaleca się przedoperacyjną depilację laserową, aby zapobiec owłosionej neowaginie.

Technika operacji

Operację rozpoczyna się od zwykłej obustronnej orchidektomii (usunięcie jąder), po czym prącie jest rozdzielane na poszczególne elementy anatomiczne: ciała jamiste, żołądź z cewką moczową i pęczkiem nerwowo-naczyniowym oraz unaczynioną skórę prącia. W ten sposób będą wykorzystane tkanki wszystkich elementów prącia (z wyjątkiem ciał jamistych) do rekonstrukcji sromu, łechtaczki i pochwy.

Neoclitoris – łechtaczka

Żołądź z pęczkiem nerwowo-naczyniowym i cewka moczowa są oddzielane od ciał jamistych razem z powięzią Bucka, z całkowicie zachowanymi nerwami. Następnie trzon żołędzi jest dzielony na części. Grzbietowa część żołędzi jest zmniejszana przez wycięcie centralnie położonej tkanki, pozostawiane są boki żołędzi. Tkanki te służą do wytworzenia neoclitoris – łechtaczki i są głęboko modelowane i zszywane, aby uzyskać stożkowaty kształt i odpowiedni rozmiar, z zachowanym odpowiednim ukrwieniem i wrażliwością. Dzielenie prącia zapewnia również oddzielenie ciał jamistych, które usuwa się na poziomie ich przyczepów do ramion kości łonowej. Pozostałe krótkie odcinki ciał jamistych (tkanki erekcyjnej) są również niszczone, aby zapobiec erekcji pooperacyjnej, która mogłaby utrudniać stosunki seksualne.

Cewka moczowa

Ukrwiony płat cewki moczowej jest niezbędny do przeprowadzenia waginoplastyki. Cewka ma odpowiednią długość i dlatego nigdy nie jest czynnikiem ograniczającym rekonstrukcję pochwy. Oddzielenie cewki moczowej od prącia i ciała gąbczastego musi być precyzyjne. Cewka moczowa jest następnie wykorzystywana do tworzenia przedniej części śluzówki neowaginy. Płat cewki moczowej nadaje naturalny wygląd neowaginie, zwłaszcza przy wejściu. Następnie jest wytwarzana cewka moczowa typu żeńskiego, a neoclitoris jest przymocowana powyżej nowego ujścia cewki moczowej.

Neowagina – pochwa

Podczas rekonstrukcji nowej pochwy skóra prącia i napletek (jeśli jest obecny) są kształtowane w unaczynioną tubę. U podstawy wykonuje się otwór do transpozycji płata cewki moczowej i neoclitoris. Po grzbietowej stronie płata skóry prącia wykonywane jest nacięcie. Płat cewki moczowej jest przesuwany przez otwór nasady, a następnie przyszywany do nacięcia w tubie. Tuba, która składa się już ze skóry prącia i płata cewki moczowej, jest odwracana (inwersja), tworząc nową pochwę. Jeśli skóra prącia jest niewystarczająca (mały i/lub obrzezany penis), a płat cewki moczowej długi – będą one nieproporcjonalne. W tym przypadku pochwę formuje się wolnymi przeszczepami skóry okolicy moszny. Unaczynione płaty cewki moczowej odgrywają kluczową rolę w tworzeniu nowej pochwy.

Przestrzeń dla nowej pochwy tworzy się w kroczu. Zwykle jest wykonany tunel po obu stronach w centrum łuku mięśni krocza, potem mięśnie przy odbytnicy są przecinane, umożliwiając dostęp do głębokiej i szerokiej jamy krocza między cewką moczową, pęcherzem i odbytnicą. W trakcie tego manewru należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia odbytnicy, pęcherza, dużych naczyń krwionośnych. Wykonanie tego manewru sprawia znaczne trudności szczególnie w miednicy o budowie męskiej, tak jak jest u osób transseksualnych M/F. Dobra współpraca zespołu w tym kluczowym momencie pomaga zapewnić odpowiednią ekspozycję pola operacyjnego i zapobiec uszkodzeniu odbytnicy, nerwu sromowego, tętnicy sromowej wewnętrznej i żył miednicy. W tej części operacji wymagane jest bardzo duże doświadczenie i sprawność manualna chirurga. Odpowiednio technicznie wykonana inwersja zapewnia dobre umiejscowienie neowaginy i zmniejsza ryzyko wypadania narządu.

Plastyka warg sromowych (wulwoplastyka) obejmuje tworzenie warg sromowych mniejszych i warg sromowych większych. Pozostała część podstawy skóry prącia jest wykorzystywana do formowania warg sromowych, które są przyszywane do głębiej położonego obszaru neoclitoris – w ten sposób jest ona zakryta wargami sromowymi. Nadmiar skóry moszny jest usuwany, a pozostała część jest używana do tworzenia warg sromowych większych.

Po operacji

W okolicy krocza po operacji stosujemy drenaż chirurgiczny, który jest pozostawiony przez 3 dni. Pacjentka zostaje wypisana trzeciego dnia po zabiegu, ma założony na stałe cewnik Foleya, który usuwamy zwykle po 5–7 dniach. Antybiotyki podaje się do 14 dni po operacji. Tampon dopochwowy (prezerwatywa wypełniona miękkim materiałem z gazy nawilżonej wazeliną) jest umieszczany w jamie pochwy po zabiegu na 1 tydzień, a następnie stosowane jest stentowanie pochwy w nocy przez 6 tygodni. Przy wypisie ze szpitala pacjentki są instruowane, jak zachować higienę i jak stosować rozszerzanie neovaginy. Dylatacja neovaginy jest obowiązkowa do przeprowadzania zestawem do rozszerzania pochwy raz dziennie przez 6 miesięcy.

Głębokość i średnica neovaginy

Najważniejsze cechy nowej pochwy to głębokość i szerokość. W naszych badaniach wyniki wskazują, że średnia głębokość wynosiła 11,6 cm (w zakresie 9±18). Dokładny pomiar szerokości pochwy jest trudny. U naszych pacjentek w jej ocenie posługujemy się dylatatorem pochwowym. Pozwoliło to nam je zaklasyfikować jako małą, średnią i dużą o średnicach odpowiednio 2,7 cm, 3,5 cm i 4,5 cm.

Wilgotność, orgazm i wrażliwość neovaginy

Ważną cechą nowej pochwy jest odczuwanie wilgotności – nawilżenia, możliwości przeżywania orgazmów. W naszej metodzie plastyki pochwy unaczyniony płat cewki moczowej jest niezbędny do wytworzenia i utrzymania nawilżenia i wrażliwości neowaginy. Pacjentki sa zadowolone z odpowiedniej wrażliwości na dotyk, pieszczoty i możliwości przeżywania orgazmu. W naszych badaniach dobrą czułość i pełny orgazm odnotowano odpowiednio u 96 i 83 proc. pacjentek.

Estetyczny wygląd zewnętrznych narządów płciowych

Po operacjach Pacjentki, odczuwają znaczący stopień zadowolenia z estetycznego wyglądu zewnętrznych narządów płciowych. Pomimo wysokiej satysfakcji z ostatecznych wyników po plastyce pochwy skórno-płatkowej, czasem u niektórych Pacjentek wygląd łechtaczki, warg sromowych i warg sromowych większych może być mniej akceptowalny. Jednak drobne zabiegi korekcyjne rozwiązują wszystkie przedstawione problemy.

Oddawanie moczu (mikcja)

Po operacji oddawanie moczu jest na ogół zadowalające u wszystkich naszych pacjentek. U niewielkiej liczby mogą się pojawić pewne zaburzenia, takie jak zwężenie strumienia moczu, wysoka pozycja nowego ujścia cewki lub jego nieco boczne ułożenie. Z doświadczenia wiemy, że za pomocą minimalnie inwazyjnego zabiegu jest możliwa korekcja.

Aktywność seksualna

Zalecamy wznowienie stosunków płciowych już 3–6 miesięcy po plastyce pochwy. Potwierdziliśmy, że 79 proc. naszych pacjentek jest zdolnych do przeżywania normalnego stosunku płciowego, ale mimo odpowiedniej budowy sromu i pochwy niektóre pacjentki powstrzymywały się od stosunku. U pacjentek aktywnych seksualnie 81 proc. zgłosiło zadowalającą satysfakcję seksualną.

Komplikacje i powikłana

Chirurgia osób transpłciowych M/F jest leczeniem trudnym i skomplikowanym, zatem podobnie do innych poważnych operacji mogą być obserwowane wszystkie powikłania pooperacyjne. W przeprowadzonym poniżej przeglądzie literatury tematu rekonstrukcji pochwy przedstawiamy wszystkie te rzadkie i te najczęstsze powikłania pooperacyjne, które wahały się w częstotliwości występowania do kilkunastu procent.

Doświadczenia Kliniki Timeless wskazują, że powikłaniom ogólnym może zapobiec szeroki zakres badań przedoperacyjnych, który umożliwia wykrycie przed operacją nierozpoznanych, utajonych schorzeń oraz celowe zastosowanie czynnej i biernej profilaktyki okołooperacyjnej. Z przedstawionych danych wynika, że większość powikłań występuje w miejscu operacji i możliwe jest ich wczesne wykrycie, a także leczenie i skuteczna korekta. Ze statystyki wiemy, że ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych nigdy nie osiągnie zera. Mocno wierzymy w świadomość pacjentki, że leczenie odbywa się w zespole dobrze wyszkolonych, zaangażowanych lekarzy i pielęgniarek, którzy oferują najlepszą opiekę, co pomoże złagodzić im znaczny stres często doświadczany przez osoby transpłciowe na drodze do osiągnięcia swoich celów.

Podsumowanie

Rekonstrukcja żeńskich narządów płciowych u pacjentek transpłciowych M/F ogólnie stanowi bezpieczny i rozsądny wybór z akceptowalną liczbą powikłań i bardzo dobrymi wynikami estetycznymi oraz funkcjonalnymi. Wiemy, że nigdy nie uda się osiągnąć konsensusu co do idealnej metody waginoplastyki. Mimo to należy dołożyć starań, aby wybrać sposób najbardziej optymalny, dopasowany indywidualnie do pacjentki. Chociaż waginoplastyka inwersji płatów skóry prącia jest w znacznym stopniu znormalizowana jako opcja podstawowa, dążymy do udoskonalania znanych technik, aby zaspokoić konkretne prośby pacjentek związane z funkcjonowaniem neowaginy oraz idealnym wynikiem estetycznym. Jesteśmy głęboko przekonani, że każda osoba transpłciowa w trakcie swojego przejścia zasługuje na leczenie, które jest przeprowadzane przez zespół dobrze wyszkolonych, zaangażowanych i podchodzących ze zrozumieniem profesjonalistów.